Samhandlingsprosjekt KOLS: Mål om forbedringer i samhandling mellom tjenestenivåene

Abstract

Samhandlingsprosjekt KOLS er mellom Tysvær kommune, Haugesund sjukehus/ Lungeseksjonen, LHL (landsforeningen for hjerte- og lungesykdommer) og FOUSAM (forsknings- og utviklingsenhet for samhandling). Å etablere tverrfaglig tilbud mellom helseforetak og kommune, vil gi gode pasientforløp for personer med kols (kronisk obstruktiv lungesykdom), både tidlig og sent i forløpet. Resultatet av prosjektet skal kunne overføres til andre kommuner og helseforetak. I samhandlingsprosjektet ble det opprettet tverrfaglige kols team bestående av fagfolk fra Tysvær kommune, Haugesund sjukehus og brukerrepresentant fra LHL. Hovedoppgaven til kolsteamet skulle være å lage et kompetanse- /kontaktnettverk mellom sykehus og kommune. Kolsteamet ble etter hvert et samhandlingsteam, hvor målet var å få til forbedringer i samarbeidsrutiner, oppgavefordeling mellom behandlingsnivåene, enklere hverdag for pasienten og bedre bruk av de frivillige. Både kommunen og lungesengepost har fått sykepleiere med økt kunnskap og interesse innen fagfeltet kols. Kolssykepleierne har tilegnet seg økt kunnskap ved å ta videreutdanning i kols som ble arrangert ved Høgskolen Stord/Haugesund (HSH) i 2012, og ved hospitering ved lungerehabiliteringen ved Haugesund sykehus. Elæring programmet kols, laget ved Sørlandet sjukehus (www.sshf.no). Programmet er lagt inn i Læringsportalen på sykehuset og i Tysvær kommunen sin hjemmeside. Tilgjengeligheten for ny kunnskap for helsepersonell, pasienter og pårørende er da blitt enklere. FOUSAM har gitt veiledning til prosjektplan og sluttrapport, samt hjelp til utforming av poster og utsendelse- /påmelding til kursdag. Prosjektet har hatt ei styringsgruppe, samhandlingsgruppe og arbeidsgrupper. Samhandlingsgruppa har vært tverrfaglig med medlemmer fra begge behandlingsnivåene, pluss brukerrepresentant som representerer det frivillige arbeidet. Arbeidsgruppene har hovedsakelig vært profesjonssammensatte. Prosjektperioden skulle være to år, men ble endret til ett år. Prosjektplan ble i utgangspunkt laget for en tidsramme på to år. Prosjektarbeidet måtte endre form og tid. EVALUERINGSRAPPORT SAMHANDLINGSPROSJEKT KOLS 4 I prosjektet hadde en og ønske om bedre oppfølging av pasienter etter utskrivelse fra sykehus. Ved utskrivelse fra sykehus har pasientene fått bedret sitt tilbud. Kolssykepleier i sengepost underviser i bruk av egenbehandlingsplan og egeninnsatsplan før utreise, samtidig som de informerer om hvilket tilbud som finnes i kommunen pasienten skal reise til. I kommunen kan kolssykepleierne komme på hjemmebesøk dersom pasienten ønsker dette. De vil da repetere undervisningen som er gitt på sykehuset som bruk av inhalasjonsmedisiner, egenbehandlingsplan og egeninnsatsplan med oppmuntring til deltaking i treningsgruppen som er blitt startet. Samtidig som de sjekker om eks. legetime er bestilt og fysioterapirekvisisjon er fått og informere om hvor kan trene og hva LHL kan tilby av likemanstjenestene. Dette har gitt bedre oppfølging av denne pasientgruppen i prosjektperioden.